Devis Assurance Dépendance

Demande de devis — Dependance

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1. Identite

Nom *

Prenom *

Date de naissance *

Telephone

2. Situation

Age

Situation familiale

Souhaitez-vous une formule couple ?

3. Niveau de rente souhaite

800 € / mois

Couverture de base

1 500 € / mois

Couverture renforcee

Autre montant

A definir avec un conseiller

Montant souhaite si « Autre » (en € / mois)

4. Niveau de dependance a couvrir

Dependance totale (GIR 1-2) Dependance partielle (GIR 3-4)

5. Antecedents de sante

Une pathologie a-t-elle deja ete diagnostiquee ?

Si oui, merci de preciser

Un questionnaire medical complementaire pourra vous etre demande par l’assureur.

6. Paiement

Fractionnement souhaite

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