Devis Bris de Machines

Demande de devis — Bris de machines

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1. Identite de l’entreprise

Raison sociale *

SIRET

Secteur d’activite

Nom du contact *

Telephone

2. Materiel a assurer

Designation	Marque / Modele	Annee de mise en service	Valeur a neuf (€)	Valeur actuelle (€)	H d’utilisation

3. Conditions d’utilisation

Usage

Lieu d’utilisation

Contrat de maintenance en cours ?

4. Garanties souhaitees

Bris accidentel Court-circuit / surtension Erreur de manipulation Perte d’exploitation suite a panne

5. Antecedents

Sinistres bris de machine sur les 3 dernieres annees

Assureur actuel

6. Paiement

Fractionnement souhaite

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